Placówki medyczne przed udzieleniem świadczenia sprawdzają uprawnienia pacjenta do świadczeń finansowanych przez NFZ poprzez weryfikację uprawnień w systemie eWUŚ prowadzonym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Niestety nie zawsze system ten prezentuje poprawne dane. W przypadku, kiedy pacjent dysponuje dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń (np. RMUA, legitymacja emeryta, rencisty) pracownicy rejestracji odbierają od niego oświadczenie o przysługującym prawie do świadczeń opieki zdrowotnej, które ważne jest 3 miesiące. W tym czasie, obowiązkiem pacjenta jest zweryfikowanie w Narodowym Funduszu Zdrowia, dlaczego eWUŚ błędnie weryfikuje jego status ubezpieczenia.
Weryfikacja elektroniczna w oparciu o system eWUŚ, o której mowa powyżej, nie dotyczy pacjentów posiadających prawo do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, którzy winni okazać w szpitalu, przychodni jeden z niżej wymienionych dokumentów:
- Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego lub Certyfikat Tymczasowo Zastępujący EKUZ;
- poświadczenie wydane przez Oddział NFZ do formularzy E106, E109, E120, E121, E123, dokument S1, DA1;
- dokument S2, S3, DA1 lub formularz E112, E123.
Dlaczego NFZ może nie potwierdzić Twojego prawa do świadczeń?
Najczęstszą przyczyną niepotwierdzenia uprawnień przez NFZ jest brak zgłoszenia osoby do ubezpieczenia zdrowotnego. Może się tak zdarzyć, kiedy pracodawca nie zgłosił pracownika do ubezpieczenia zdrowotnego, albo zakład pracy zmienił formę organizacyjną i pracodawca nie zgłosił pracownika ponownie do ubezpieczenia. Innym możliwym powodem są często błędy w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego, np. kiedy pracodawca lub pracownik błędnie wypełnił druk zgłoszenia. Przyczyną braku uprawnień może być także nieodprowadzanie składek przez osoby, które zawarły umowę o dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne lub osoby prowadzące własną działalność gospodarczą.
Jeżeli sytuacja dotyczy członka rodziny (dziecka, małżonka) przyczyną niepotwierdzenia uprawnień jest najczęściej brak zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Takie sytuacje mogą mieć miejsce np. gdy jeden z małżonków nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia żony lub męża do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, kiedy rodzic nie poinformował pracodawcy o potrzebie zgłoszenia dziecka. Może się też zdarzyć, ze osoba ubezpieczona zmieniła pracę i nie poinformowała nowego pracodawcy o potrzebie zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego albo kiedy rodzic zarejestrował się w Urzędzie Pracy i nie zgłosił dziecka do ubezpieczenia.
Jeżeli problem z uprawnieniami dotyczy studenta najczęstszą przyczyną jest brak zgłoszenia do ubezpieczenia. Takiego zgłoszenia mogą dokonać:
- opiekunowie prawni (np. rodzice) lub faktyczni (do ukończenia 26 roku życia) – jako członka rodziny;
- szkoła, szkoła wyższa albo jednostka prowadząca studia doktoranckie – pod warunkiem, że zgłaszana osoba uczy się na terenie Rzeczpospolitej Polskiej, nie jest członkiem rodziny osoby ubezpieczonej i złoży oświadczenie, że nie podlega obowiązkowemu ubezpieczeniu zdrowotnemu.
Jeżeli student był zgłoszony do ubezpieczenia, ale jednocześnie pracował podczas nauki np. w czasie wakacji w ramach umowy o pracę, kiedy zakończył pracę, zostanie wyrejestrowany z ubezpieczenia. W takim przypadku, żeby korzystać ze świadczeń zdrowotnych, musi zostać ponownie do niego zgłoszony.
Gdzie we Wrocławiu wyjaśnisz swój status eWUŚ?
CENTRUM OBSŁUGI UBEZPIECZONYCH
Dolnośląskiego Oddziału Wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia
ul. Dawida 2, 50-527 Wrocław
Informacja: 71 79 79 100, czynna w godzinach od 8.00 do 16.00
Inne przydatne numery telefonów
Dolnośląski Oddział Wojewódzki NFZ – tel. 71 79 79 199
Centrala NFZ – tel. 800 392 976 lub 22 572 60 42
Rzecznik Praw Pacjenta – tel. 800 190 590
Informacje dostępne pod poniższymi linkami:
Co to są dokumenty ubezpieczeniowe: